PwC-Studie zeigt Handlungsbedarf für Krankenversicherungen

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Signifikante Schäden durch Abrechnungsbetrug mit hoher Dunkelziffer an Fällen, vielfältige Maßnahmen zur Prävention, aber auch noch weiteres Potenzial zur Betrugserkennung – so lassen sich die Erkenntnisse der PwC-Studie "Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen" zusammenfassen. Antikorruptionsorganisationen wie "Transparency International" schätzen, dass korruptionsbedingte Mehrausgaben im Gesundheitswesen jährlich Schäden in Milliardenhöhe verursachen.

Angesichts der immensen Zahlen wollten PwC-Versicherungs- und Forensikexperte Gunter Lescher sowie PwC-Health-Care- und Versicherungsexperte Ralf Baldeweg wissen: Wie sind private und gesetzliche Krankenversicherungen von Abrechnungsbetrug betroffen, und welche Präventionsmaßnahmen existieren bereits in den Unternehmen oder sind dort geplant?

"Jede der rund 30 gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen, die wir befragt haben, berichtete uns von Fällen von Abrechnungsbetrug im zurückliegenden Jahr", zitiert PwC-Partner Gunter Lescher aus der Studie. Dabei liegt die Zahl der entdeckten Fälle bei den meisten Unternehmen zwischen 1 bis 3 pro 10.000 Versicherten.

Fast zwei Drittel der Krankenversicherungsunternehmen schätzen die Zahl nicht entdeckter Fälle als hoch bis sehr hoch ein.

"Die Zahl der nachgewiesenen Fälle erscheint auf den ersten Blick verhältnismäßig niedrig", räumt Versicherungsexperte Ralf Baldeweg ein, "aber sie zeigt nur einen Ausschnitt des Problems." Fast zwei Drittel der befragten Krankenversicherungsunternehmen gehen davon aus, viele Delikte gar nicht zu entdecken. Zudem werden Fälle wie fehlerhafte privatärztliche Rechnungen nicht unter Abrechnungsbetrug gefasst - und werden auch weitestgehend im Leistungsmanagement aufgedeckt.

IT-gestützte Analysemaßnahmen helfen bei der Fallidentifizierung

Die meisten Krankenversicherungen setzen bereits vielfältige Maßnahmen ein, um Abrechnungsbetrug zu erkennen. Wesentliche Entdeckungswege im Zusammenhang mit Abrechnungsbetrug sind die Internen Kontrollsysteme (IKS) der Krankenversicherungsunternehmen und der Austausch mit anderen Unternehmen sowie den Verbänden. "Sehr häufig wird Abrechnungsbetrug aber doch eher durch Zufall entdeckt. Das zeigt sich auch daran, dass die erkannten Fälle aus fast allen Bereichen der Leistungserbringung kommen, mit sehr unterschiedlichen Schwerpunkten bei den Unternehmen" erklärt Ralf Baldeweg.

Obwohl die befragten Unternehmen den Hinweisen im Regelfall konsequent nachgehen, sind sie bei der Strafverfolgung eher zurückhaltend. Als wesentliche Gründe werden die teilweise als mäßig empfundene Fachkompetenz der Behörden und lange Verfahrensdauern angeführt.

Insgesamt hat das Thema Abrechnungsbetrug für die Versicherungsunternehmen eine hohe Bedeutung. Entsprechend planen die meisten Unternehmen einen Ausbau ihrer Betrugserkennungs- und -präventionsmaßnahmen. "Abrechnungsbetrug lässt sich aus unserer Sicht am besten mithilfe eines systematischen Ansatzes aus Prävention, Entdeckung und Reaktion zu bekämpfen. Insbesondere die IT bietet hier noch weiteres Potenzial. Die richtige Technologie, beispielsweise das sogenannte 'Big Data Mining', kann helfen, die Aufdeckungswahrscheinlichkeit zu erhöhen", erläutert Forensik-Experte Gunter Lescher.

Bibliographische Daten

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Herausgeber

PwC, Frankfurt am Main

Bibliographie/Quelle

Juli 2012
36 S.

Preis

kostenfrei

 

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