PwC-Studie zeigt Handlungsbedarf für Krankenversicherungen

PwC-Studie: Alle Krankenversicherungen sind von Abrechnungsbetrug betroffen/ erhebliche Dunkelziffer an nicht entdeckten Fällen / Zurückhaltung bei der Strafverfolgung/ Potenzial zur weiteren Betrugserkennung vor allem über IT-Lösungen

Frankfurt, 7. August 2012

Abrechnungsbetrug zu Lasten der Krankenversicherungen und Krankenkassen wird eher selten entdeckt – aber bei den meisten Unternehmen steht es ganz oben auf der Agenda, die Aufdeckungsrate zu verbessern. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie der Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PwC. So hat zwar jedes der 29 für die Studie befragten Krankenversicherungs-unternehmen im Jahr 2011 mindestens einen Fall von Abrechnungsbetrug aufgedeckt. Knapp zwei Drittel halten diese Fälle jedoch nur für die Spitze des Eisbergs – von einer „hohen“ Dunkelziffer gehen 45 Prozent der Krankenversicherer aus, von einer „sehr hohen“ weitere 17 Prozent.

Hinweise auf Abrechnungsbetrug verfolgen die Befragten zwar in aller Regel konsequent, die Staatsanwaltschaft wird jedoch nur zurückhaltend genutzt. Die Gründe für diese Zurückhaltung dürften in den bisherigen Erfahrungen mit Strafverfahren liegen: Nach einhelliger Ansicht der Befragten dauern die Verfahren zu lang. Hinzu kommt, dass vier von fünf Krankenversicherern die fachliche Kompetenz der Ermittlungsbehörden allenfalls mittelmäßig bewerten.

Betrug wird oft zufällig entdeckt

Zwar verfügen die Krankenversicherer über ein breit gefächertes Instrumentarium zur Entdeckung und Prävention von Abrechnungsbetrugsfällen. Wesentliche Entdeckungswege im Zusammenhang mit Abrechnungsbetrug sind die internen Kontrollsysteme der Krankenversicherungsunternehmen und der Austausch mit anderen Unternehmen sowie den Verbänden.

Dennoch führt oft nur der Zufall auf die Spur von Abrechnungsbetrügern. Das zeigt sich auch daran, dass die erkannten Fälle aus fast allen Bereichen der Leistungserbringung kommen, mit sehr unterschiedlichen Schwerpunkten bei den Unternehmen.

Umso bemerkenswerter ist die Zurückhaltung der Befragten bei der Implementierung von Hinweisgebersystemen, die anonyme Verdachtsanzeigen erleichtern würden. Weniger als die Hälfte der befragten Unternehmen verfügen über ein derartiges System. Die Einrichtung eines Hinweisgebersystems wird auch nur selten in Erwägung gezogen, nämlich von fünf Prozent aller Befragten.

Demgegenüber wollen knapp zwei Drittel der Versicherer die maschinelle Plausibilitätsprüfung von Abrechnungen verstärken, gut jeder zweite Befragte plant verstärkt gezielte Datenanalysen zur Identifizierung von Auffälligkeiten.

„Viele Krankenversicherungsunternehmen haben erkannt, dass sich Abrechnungsbetrug am besten durch die Kombination von Prävention, systematischer Kontrolle und konsequenter Ahndung bekämpfen lässt. Insbesondere die IT bietet hier noch weiteres Potenzial. Die richtige Technologie, beispielsweise das sogenannte 'Big Data Mining', kann helfen, die Aufdeckungswahrscheinlichkeit zu erhöhen“, betont PwC-Partner und Forensik-Experte Gunter Lescher.

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