Künstliche Intelligenz: Die Weichen rechtzeitig stellen

09 November, 2021

Das Onlinezugangsgesetz (OZG) nimmt die gesetzlichen Krankenversicherungen in die Pflicht, ihre internen Prozesse auf die Digitalisierung hin abzustimmen und Abläufe zu verschlanken. Denn das bildet zunächst die Voraussetzung, um Versicherten mehr Online-Services zu bieten. Klare Strukturen ebnen aber auch den Weg für den Einsatz künstlicher Intelligenz (KI).

Anwendungen gibt es viele: Intelligente Systeme können ausgefüllte Formulare in eine maschinenlesbare Form bringen, Anträge von Versicherten automatisch bearbeiten oder große Datenmengen nach Betrugsfällen durchforsten. Der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eröffnet sich eine Palette an Möglichkeiten, um wirtschaftlicher und kundenorientierter zu arbeiten. Die Weichen für die neuen Technologien müssen aber rechtzeitig gestellt werden.

Ihr Experte für Fragen

Hendrik Reese ist Ihr Experte für Artificial Intelligence bei PwC Deutschland

Hendrik Reese
Partner bei PwC Deutschland
E-Mail

Effizienter arbeiten: Wie GKVen intelligente Systeme sinnvoll nutzen

Der Einsatz künstlicher Intelligenz kann einen Beitrag zu mehr Wirtschaftlichkeit leisten. Hier zwei Beispiele, wie sich mit innovativer Technik Kosten senken lassen:

  • Intelligente Systeme können das (hand-) geschriebene, getippte oder gesprochene Wort in eine maschinenlesbare Form umwandeln. Optical Character Recognition (OCR), Natural Language Procession (NLP) und Natural Language Unterstanding (NLU) sind die Techniken, die dafür die Grundlage bilden. Sie machen es möglich, Anfragen von Versicherten vorzusortieren und direkt an das zuständige Bearbeitungszentrum weiterzuleiten. Darüber hinaus lassen sich Anträge bis zu einem gewissen Grad automatisch bearbeiten. Damit sind Anmeldungen für Versorgungsleistungen wie auch Anträge auf Kostenübernahme mit deutlich weniger Personalaufwand zu bewältigen.
  • Methoden des maschinellen Lernens eignen sich, um eingereichte Rechnungen auf ihre Richtigkeit zu prüfen und große Datenmengen nach Betrugsfällen zu durchforsten. Dazu werden bereits identifizierte Betrugsfälle als Muster eingespeist. Intelligente Systeme können deren Merkmale generalisieren und neue Fälle daraufhin abgleichen. Sie lernen immer weiter dazu, entwickeln einen immer besseren Blick für Ungereimtheiten und Fehler. Bei Zweifelsfällen entscheiden Sachbearbeiter:innen, doch ihnen bleibt ansonsten die zeitaufwendige manuelle Prüfung vieler korrekter Anträge erspart.

Das eigene Profil schärfen: Wie GKVen für ihre Versicherten zum Trusted Advisor werden

Der zweite große Bereich, der durch KI-Modelle neue Impulse bekommt, ist die Frage der Kundenzufriedenheit. Gesetzliche Krankenversicherungen verfügen von Haus aus über viele Daten von Patient:innen, die sich eignen, um individuelle Serviceangebote zu machen. Die GKV kann als Trusted Advisor zum Gesundheitslotsen werden. Krankenversicherungen haben es selbst in der Hand, mit künstlicher Intelligenz Angebote zu entwickeln, die ein Alleinstellungsmerkmal darstellen und die für potenzielle Neukunden den Unterschied machen.

Digital aufbereitete Daten von Versicherten machen es möglich, jedem Einzelnen individuelle Angebote und Tipps zu geben, was Gesundheit, Fitness und Prävention anbelangt. Krankenversicherungen können KI-unterstützt klären, inwieweit die verordneten Medikamente im Einzelfall die Gefahr ungewollter Wechselwirkungen bergen. Die qualitätsgesicherten Daten, die dafür gebraucht werden, sind bereits in großen Mengen verfügbar. Genauso können GKVen ihren Versicherten Angebote zum Prävention machen, indem sie beispielsweise auf sinnvolle Vorsorgeuntersuchungen hinweisen.

Wenn Versicherte bereit sind, ihrer Krankenversicherung Daten von Wearables wie beispielsweise Fitnessuhren zu übermitteln, lässt sich die Gesundheitshistorie des Einzelnen mit zeitaktuellen Daten verknüpfen. Denkbar sind dann sogar Empfehlungen zu Ernährung und sportlichen Aktivitäten.

Ziele früh benennen: Wie GKVen die nötigen Grundlagen für KI-Anwendungen schaffen

Das Einbinden künstlicher Intelligenz ist nicht das Tüpfelchen auf dem i, das ganz am Ende gesetzt wird, sondern sollte als Ziel möglichst früh benannt werden. Denn dann können IT-Strukturen im Zuge der Umsetzung des OZG von Anfang an so gestaltet werden, dass sich KI-Funktionen später unproblematisch in die bestehende Verfahrenslandschaft integrieren lassen. Zuerst sollten sich GKVen die Frage stellen, welche Use Cases für sie das größte Potential bergen. Grundsätzlich ist es sinnvoll, sich gleich zu Beginn zu enscheiden, ob der Schwerpunkt beim Einsatz von KI im Bereich der Wirtschaftlichkeit oder der Versichertenzufriedenheit angesiedelt sein soll. Erfahrungsgemäß dominiert eine Dimension immer deutlich.

Mit dem Implementieren künstlicher Intelligenz ist es am Ende allerdings nicht getan. Solche Systeme müssen kontinuierlich überwacht und evaluiert werden. Das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) hat im Februar 2021 den AI Cloud Service Compliance Criteria Catalogue (AIC4) vorgelegt. Er beinhaltet Basisanforderungen für den Einsatz künstlicher Intelligenz.

So muss zu jedem Zeitpunkt gewährleistet sein, dass relevante Daten vollständig, korrekt und in ausreichendem Umfang zur Verfügung stehen. Mit speziellen Metriken wird jeder KI-Use-Case auf seine Aussagekraft und Richtigkeit der Ergebnisse überprüft.

Fallen solche Tests nicht zufriedenstellend aus, müssen Systeme wartbar sein, um Fehlentwicklungen zu korrigieren und Risiken auszuschließen. Methoden für herkömmliche Software-Lösungen reichen da in der Regel nicht aus. Intelligente Systeme können nicht einfach sich selbst überlassen werden. Die GKV muss jederzeit nachvollziehen können, nach welchen Kriterien die künstliche Intelligenz ihre Entscheidungen trifft.

„Das Einbinden künstlicher Intelligenz ist nicht das Tüpfelchen auf dem i, das ganz am Ende gesetzt wird, sondern sollte als Ziel möglichst früh benannt werden.“

Hendrik Reese,Partner bei PwC Deutschland
Follow us

Contact us

Hendrik Reese

Hendrik Reese

Partner, PwC Germany

Tel.: +49 151 70423201

Hide