Qualität muss sich auch im Gesundheitswesen lohnen

31 Juli, 2017

Das Gesundheitssystem geht in die Knie: Die wachsende Zahl älterer Patienten und der medizinische Fortschritt fordern ihren Tribut. Die qualitätsbezogene Vergütung soll die Versorgung aller Versicherten auch in Zukunft sichern, ohne dass die Beiträge explodieren. Mit Dr. Irmgard Stippler und Prof. Dr. Hans-Peter Busch waren beim Gesundheitsclub im Juni 2017 zwei Experten zu Gast, die das Thema aus Sicht der Kassen als Kostenträger wie auch der Krankenhäuser als Leistungserbringer diskutierten.

Im Gespräch mit Dr. Irmgard Stippler, Vorstandsvorsitzende AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse, Prof. Dr. Hans-Peter Busch, Arzt und Gesundheitsmanager, und Michael Burkhart, Partner bei PwC und Leiter des Bereichs Healthcare & Pharma.

Herr Burkhart, wie ist es derzeit um Patienten im Gesundheitswesen bestellt?

Michael Burkhart: Im Moment noch gut: An die 90 Prozent der Deutschen sind mit der Behandlung zufrieden oder sogar sehr zufrieden. Das ist kaum zu toppen. Doch das System beginnt zu schwächeln: Der demografische Wandel mit immer mehr älteren und naturgemäß kränkeren Patienten lässt die Ausgaben steigen. Auch der medizinische Fortschritt treibt die Ausgaben in die Höhe. Die qualitätsbezogene Vergütung könnte ein Hebel sein, um kosteneffizienter zu arbeiten, einen Strukturwandel einzuleiten und das Gesundheitswesen damit fit für zukünftige Anforderungen zu machen. Deswegen haben wir das Thema im Gesundheitsclub diskutiert.

Die qualitätsbezogene Vergütung – was ist neu daran?

Hans-Peter Busch: Bisher haben wir im Gesundheitswesen ein Festpreis-System mit Fallpauschalen. Das bedeutet: Wenn eine gewisse Mindestqualität gegeben ist, bekommt jedes Krankenhaus das Gleiche bezahlt. Die Einnahmen lassen sich also nur über Quantität steigern nach dem Motto „Viel hilft viel“. In Zukunft sollen bei der Vergütung stärker Qualität und Ergebnis berücksichtigt werden. Es soll sich lohnen, wenn jemand etwas besser macht als andere. Bisher wird das nicht honoriert.

Was sind Instrumente, um qualitätsorientierte Anreize zu setzen?

Irmgard Stippler: Ein zentraler Ansatz ist die Mindestmengenregelung: Krankenhäuser dürfen bestimmte Operationen nur dann anbieten, wenn sie eine gewisse Fallzahl vorweisen. Denn je größer die Erfahrung und Routine von Chirurgen und Ärzten, desto besser sind die Ergebnisse und desto wirtschaftlicher kann ein Krankenhaus arbeiten – Erfahrung sichert Qualität.

Zugleich beobachten wir in einigen Regionen eine überdurchschnittlich steigende Zahl von zum Beispiel Mandel- oder Hüftoperationen, die medizinisch nicht zu erklären ist. Daher müssen weitere Qualitätsparameter zur effektiven Steuerung der medizinischen Behandlung im Sinne der Patientinnen und Patienten hinzukommen.

Hans-Peter Busch: Qualitätskriterien wie die Mindestmengen bei Operationen lassen sich gut ermitteln. Auch die Struktur- und Prozessqualität eines Krankenhauses sind leicht zu bestimmen: Wie gut sind Geräte verfügbar? Wie viele Ärzte sind im Notfall erreichbar? Wie ist ein Krankenhaus personell ausgestattet? Doch diese einzelnen Aspekte sagen noch nichts über den Erfolg der Gesamtbehandlung aus. Eigentlich müsste bei der qualitätsbezogenen Vergütung die Ergebnisqualität im Mittelpunkt stehen, also der Zustand des Patienten vor und nach dem Aufenthalt in der Klinik. Doch da wird es schwierig. Schließlich sind dazu Parameter nötig, die skalierbar, justiziabel und praktikabel sind. So etwas lässt sich nur in kleinen Schritten entwickeln anhand weniger, klar abgrenzbarer Fälle – die Behandlung von Knie oder Hüfte und die Notfall-Versorgung beispielsweise. Solche Modellprojekte müssen zeigen, dass sich Qualität im Gesundheitswesen für alle Seiten lohnt.

Was wird aus Krankenhäusern, die den Anforderungen nicht entsprechen?

Irmgard Stippler: Die qualitätsbezogene Vergütung läutet - wenn wir es damit ernst meinen - zweifellos einen Strukturwandel ein, der die ambulante und stationäre Versorgungslandschaft verändern wird. Es werden sich in größeren Städten und Ballungsräumen vermehrt spezialisierte Zentren bilden. Darin sehe ich kein Problem für die Patienten: Wenn es um planbare Eingriffe geht, akzeptieren Patienten auch weitere Wege. Die Frage ist aber, wie die Regel- und Notfallversorgung in ländlichen Regionen gesichert wird. Auch Krankenhäuser auf dem Land bieten heute mehr als nur Grund- und Regelversorgung an. Sie haben sich spezialisiert, um wirtschaftlich zu überleben. Das geht jedoch auf Dauer in die falsche Richtung und wird schwerlich mit einer qualitätsorientierten und zugleich bezahlbaren Versorgung vereinbar sein: Dort, wo auf dem Land in Zukunft Hausärzte und Fachärzte fehlen, können Krankenhäuser sich zu medizinischen Versorgungszentren entwickeln, die Patienten ambulant behandeln, aber auch stationär aufnehmen können. Um die Versorgung auf dem Land zu sichern, müssen der ambulante und stationäre Bereich eng miteinander verzahnt werden. Politik und Selbstverwaltung sind hier gefordert, das mit gesetzlichen Rahmenbedingungen, entsprechenden Anreizen und neuen Versorgungsmodellen in die Wege zu leiten. Es braucht daher den Willen aller Partner zur konsequenten Ausrichtung der Versorgung an Qualität, Wirtschaftlichkeit und Bedarfsnotwendigkeit. Die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland versteht sich hier nicht nur als Kostenträger, sondern sieht sich als aktiver Gestalter von Versorgung mit den jeweiligen Partnern vor Ort.

Hans-Peter Busch: Ich gehe ebenfalls davon aus, dass die qualitätsbezogene Vergütung eine Katalysatorfunktion hat und zu einer Marktbereinigung führt. Und die qualitätsbezogene Vergütung wird kommen – in welcher Form auch immer. Das verlangen Politik und Wähler bzw. Patienten. Kliniken sind gut beraten, sich darauf einzustellen. Die Abteilung für Qualität, die bisher ein ungeliebtes Schattendasein führte, tritt jetzt ins Scheinwerferlicht. Denn sie wird in Zukunft nicht nur Zertifizierungen abwickeln und Parameter für eine Mindestqualität nachweisen, sondern das Ergebnis wird erlösrelevant. Sie muss die medizinische und ökonomische Beurteilung für den Gesamtprozess übernehmen und über Abteilungen hinweg als Lotse fungieren. Dies bedeutet einen Übergang von der Qualitätsverwaltung zum aktiven Qualitätsmanagement. Wer hat dann die Gesamtverantwortung für abteilungsübergreifende Prozesse – der Ärztliche Direktor? Für Kliniken ist es höchste Zeit, sich auf die veränderten Rahmenbedingungen mit neuen Prozessen, Strukturen und Fähigkeiten, aber auch mit einer neuen Zuordnung und Verantwortung vorzubereiten: Bis Juni 2018 wird der Gemeinsame Bundesausschuss planungsrelevante Qualitätsindikatoren mit entsprechenden Zu- und Abschlägen in der Vergütung beschließen.

Haben sich für Sie in der Diskussion im Gesundheitsclub neue Aspekte und Anregungen ergeben?

Irmgard Stippler: Für mich hat sich bestätigt, wie wichtig es ist, dass sich bei diesem Thema alle Beteiligten gemeinsam an einen Tisch setzen. Wir liegen in einigen Punkten weit auseinander. Da muss noch viel gearbeitet werden. Doch es ist entscheidend, dass die qualitätsbezogene Vergütung von allen Seiten mitgetragen wird und diese sich in einem konstruktiven Dialog befinden. Interessant fand ich die Anregung von Michael Burkhart, bei der Qualitätssicherung auch darüber nachzudenken, Patienten selbst zu befragen.

Michael Burkhart: Kurz zur Erläuterung: Zum Thema Qualitätssicherung gibt es ein interessantes Projekt aus den Niederlanden. Dort hat PwC im Auftrag des niederländischen Gesundheitsministeriums ein System für Pflegeheime entwickelt, um den Nutzen der erbrachten Gesundheitsleistungen aus Sicht der Bewohner, der Angehörigen und der Pflegekräfte zu messen. Dieser Benchmark wird in der Altenpflege seit zehn Jahren erhoben. Allein diese Wettbewerbssituation hat nachweislich dazu beigetragen, die Einrichtungen für die Zufriedenheit ihrer Bewohner zu sensibilisieren und die Qualität der Versorgung zu steigern.

Irmgard Stippler: Ich finde diesen Aspekt der Patientenorientierung sehr spannend. Ich kenne in den USA ein Modell, bei dem unzufriedene Patienten Kosten erstattet bekommen. Es ist verblüffend, wie sich die Arbeit in einer Einrichtung verändert, wenn man die Servicequalität konsequent in den Blick nimmt.

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Michael Burkhart

Leiter Gesundheitswirtschaft und Managing Partner Region Mitte, PwC Germany

Tel.: +49 69 9585-0

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